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国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范

国卫办医发〔2016〕24号

各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:

为加强住院病案首页质量管理与控制,提高住院病案首页填写质量,我委在《卫生部关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发〔2011〕84号)中《住院病案首页部分项目填写说明》的基础上,组织制定了《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》(可从国家卫生计生委网站下载)。现印发给你们,请遵照执行。

附件:1.住院病案首页数据填写质量规范(暂行).pdf

     2.住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版).pdf

国家卫生计生委办公厅

2016年5月31日

 

住院病案首页数据填写质量规范(暂行)

第一章 基本要求

第一条 为提高住院病案首页数据质量,促进精细化、信息化管理,为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据,提高医疗质量,保障医疗安全,依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规,制定本规范。

第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式,将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中,形成的病例数据摘要。

住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。

第三条 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范,项目填写完整,准确反映住院期间诊疗信息。

第四条 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

第五条 住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。

第六条 疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。

使用疾病诊断相关分组(DRGs)开展医院绩效评价的地区,应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。

第七条 医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度,确保住院病案首页数据质量。

第二章 填写规范

第八条 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间;出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间,其中死亡患者是指其死亡时间;记录时间应当精确到分钟。

第九条 诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

出院诊断包括主要诊断和其他诊断(并发症和合并症)。

第十条 主要诊断一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

第十一条 主要诊断选择的一般原则

(一)病因诊断能包括疾病的临床表现,则选择病因诊断作为主要诊断。

(二)以手术治疗为住院目的的,则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

(三)以疑似诊断入院,出院时仍未确诊,则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

(四)因某种症状、体征或检查结果异常入院,出院时诊断仍不明确,则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

(五)疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现,且本次住院以某种临床表现为诊治目的,则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

(六)本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时,则该并发症作为主要诊断。

第十二条 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时,按以下原则选择主要诊断:

(一)手术导致的并发症,选择原发病作为主要诊断。

(二)非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病,按第十条选择主要诊断。

第十三条 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断:

(一)本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的,选择肿瘤为主要诊断。

(二)本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的,即使原发肿瘤依然存在,选择继发肿瘤为主要诊断。

(三)本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时,选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

(四)本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的,选择并发症或该疾病为主要诊断。